Kapitola VI.
Obecné zásady terapie otrav
Klasifikace otrav
Vnímání rizika otravy účinkem chemických látek zůstává
stále na pokraji zájmu široké i odborné veřejnosti, přestože incidence
intoxikací neustále narůstá a v současné době je odhadována na 10 % všech úmrtí
ve středním věku. Z medicínského pohledu jsou nejčastějšími příčinami
intoxikací, včetně smrtelných, zejména léky, mnohdy v kombinaci s alkoholem (
analgetika
a
atipyretika, zejména
paracetamol,
tricyklická antidepresiva,
benzodiazepiny,
belladonové alkaloidy atropin a
skopolamin,
digitalisové alkaloidy,
betablokátory,
blokátory kalciových
kanálů a návykové látky jako jsou
amfetaminy,
extáze,
heroin,
opiáty,
kokain, ale také
halucinogeny),
toxické plyny - zejména
oxid uhelnatý, průmyslové jedy jako jsou
kyanidy,
soli těžkých kovů (arsen, železo, olovo, rtuť),
ethylenglykol,
kyselina fluorovodíková a její soli a deriváty,
dusitany,
organická rozpustidla,
organické sloučeniny fosforu (insekticida),
karbamáty,
herbicida na bázi halogenovaných fenyloctových kyselin
a z přírodních látek
rostlinné a živočišné jedy.
Přestože na následky toxických účinků chemických látek
umírá každoročně nesrovnatelně více lidí než na následky ozáření účinkem
radioaktivních látek, je strach z radioaktivity podstatně větší a u řady lidí má
charakter radiofobie. Zdravotní rizika plynoucí z chemické toxicity látek jsou
naopak většinou lidí podceňována nebo jsou chápána jako něco, co se jich týká
jen nepřímo. Např. v souvislosti s mediálně propagovanými snahami některých
nevládních organizací, bojujících za ochranu životního prostředí před toxickými
substancemi. Skutečnost, že jsme v zaměstnání, v domácnosti, ale i na dalších
místech obklopeni velkým množstvím nejrůznějších chemických substancí a výrobků
z nich připravených nás nijak nevzrušuje, přestože mnohé z nich představují
skutečně vážná zdravotní rizika, jestliže nejsou používány tak jak je
deklarováno. Občas se o takové otravě dozvíme z médií, zejména pokud postihne
větší množství lidí nebo skončí smrtí oběti, ale je to jen špička ledovce. Jak
již bylo řečeno v úvody této kapitoly, dochází k takovýmto intoxikacím poměrně
velmi často a mnohé z nich končí smrtí.
Otravy lze zjednodušeně klasifikovat podle tíže
příznaků na latentní, lehké, střední, těžké a smrtelné. Latentní a lehké
intoxikace se zpravidla obejdou bez lékařského ošetření, ale všechny ostatní
intoxikace patří do rukou lékaře. Cílem terapie intoxikací je co nejrychleji
přerušit účinek jedu a udržet fyziologické funkce životně důležitých
orgánů.Těžké intoxikace je nutno soustředit na specializovaných odděleních
nemocnic, kde je možno poskytnout pacientům neodkladnou péči, dlouhodobě
udržovat vitální funkce, trvale je monitorovat a v případě potřeby zajistit
resuscitaci.
Za životně důležité funkce považujeme dýchání, krevní
oběh a vnitřní prostředí. K zajištění správného
dýchání je nutné udržet
průchodnost dýchacích cest (odstranit překážky v horních cestách dýchacích,
odstranit zvratky, zamezit zapadání jazyka apod., v případě nutnosti provést
intubaci endotracheální kanylou či tracheotomii.
Krevní oběh je
v případě nutnosti zajistit doplněním krevního objemu intravenozní infuzí krve,
plasmy, roztoku dextranu či fysiologického roztoku, v případě potřeby i podáním
i.v. noradrenalinu.
Vnitřní prostředí je nutno hlídat kontrolou pH krve,
obsahu bikarbonátu a minerálů, zejména natria a kalia a v případě nutnosti je
třeba pomocí infuze upravit na fysiologické hodnoty.
Pro minimalizaci toxického účinku chemické látky je
nutné co nerychleji přerušit její kontakt s organismem. Toho lze dosáhnout např.
rychlým opuštěním prostoru zamořeného jedovatým plynem či parami látky,
odstraněním látky z povrchu kůže event. odmořením kůže, vypláchnutím oka proudem
vody při vniknutí chemické látky do oka apod. Pokud již látka pronikla do
organismu, je potřebné zvolit vhodný postup pro její co nejrychlejší a co
nejúplnější eliminaci.
Úspěšná terapie akutních intoxikací chemickými
látkami se musí opírat o dobrou znalost jejich farmakologie a toxikologie a je
proto velmi důležité co nejrychleji zjistit, jakou látkou byl člověk
intoxikován. Vzhledem k obrovské variabilitě možných intoxikací je nutné získat
co nejrychleji všechny dostupné a toxikologicky významné informace o chemické
látce či chemickém složení výrobku, který intoxikaci způsobil. Tyto informace je
možno v České republice získat v toxikologickém či toxinologickém informačním
centru na adresách:
Toxikologické informační středisko (nepřetržitá
služba po dobu 24 hodin denně)
Klinika nemocí z povolání VFN
Vyšehradská 49, Praha 2.
Tel.: (02) 2491 5402, (02) 2491 9293, (02) 2197 9111, linka 253
Toxinologické centrum při otravě
živočišnými toxiny
Klinika anesteziologie a resuscitace VFN a 1. LFUK
U nemocnice 2, Praha 2
Tel.: (02) 2496 2244,
Ústav patologické fyziologie,
Tel.: 0602 280 184
nebo na některých specializovaných pracovištích, jejichž
adresy jsou uvedeny níže.
Obecné toxikologické informace o
chemických látkách
Ústřední toxikologická laboratoř
Na bojišti 3, Praha 2
Tel.: (02) 2491 1267, (02) 9615 1111, linka 328
Otravy houbami
Ústřední toxikologická laboratoř
Na bojišti 3, Praha 2
Tel.: (02) 9615 1284
Mykologická poradna
Karmelitská 14, Praha 1
Tel.: (02) 532 693
Otravy rostlinami
Farmaceutická fakulta UK Hradec Králové
Heyrovského 1203, Hradec Králové 5
Tel.: (049) 506 7403
Uštknutí hady a jinými jedovatými
živočichy
Ústav patologické fyziologie 1. LFUK
U nemocnice 5, Praha 2
Tel.: (02) 2491 2835, (02) 2491 2836, (02) 2491 4929
Antiséra při uštknutí hady
Všeobecná fakultní nemocnice,
Resuscitační oddělení kliniky anesteziologie a
resuscitace,
U nemocnice 2, Praha 2.
Tel.: (02) 2496 2244, (02) 2491 2246, (02) 2491 2835
Toxikologické informace o vojensky
zajímavých chemických látkách
Vojenská lékařská akademie,
Katedra toxikologie,
Šimkova 878, Hradec Králové 1
Tel.: (049) 5251511
Toxikologické informace o léčivech
Státní ústav pro kontrolu léčiv,
Šrobárova 48, Praha 10.
Tel.: (02) 72181 5590
Farmaceutická fakulta UK
Heyrovského 1203, Hradec Králové 5.
Tel.: (049) 506 7452
Phoenix - lékařský velkoobchod, s.s.
Obchodní středisko Brno, Informační středisko,
Vinohradská 72, Brno-Černovice.
Tel.: (05) 4521 6967, (05) 4532 1504, linka 222
Metody eliminace xenobiotik
z organismu
Pokud se chemická látka dostane do organismu perorální
cestou, lze dosáhnout její eliminace tak, že vyvoláme
zvracení. Toho lze
dosáhnout buď mechanickým podrážděním kořene jazyka nebo podáním látek
vyvolávajících zvracení, tzv. emetik, z nichž nejpoužívanější je apomorfin.
Zvracením však nelze v žádném případě dosáhnout úplného odstranění toxické látky
z GIT, zejména tehdy, jestliže od expozice již uplynula delší doba a část
xenobiotika se již dostala do nižších partií GIT. Vyvolat zvracení není možné,
pokud je pacient v bezvědomí nebo pokud požil látky s korozivním účinkem na
žaludeční sliznici, jako jsou např. silné louhy nebo kyseliny.
V takovém případě je účinnější a také šetrnější
metodou
výplach (laváž) žaludku, který je možno provádět pouze tehdy,
pokud je intoxikovaná osoba při vědomí. Určitým rizikem je aspirace žaludečního
obsahu do dýchacích cest. Laváž žaludku je možno provádět vlažnou vodou nebo
fyziologickým roztokem a jeho pH upravit do kyselé oblasti v případě intoxikace
látkami bazického charakteru nebo do alkalické oblasti v případě, že do žaludku
se dostala nějaká kyselina. Objem tekutiny použité k výplachu by neměl překročit
300 ml. Provádí se opakovaně, až je odtékající tekutina čistá. Pro zvýšení
účinnosti žaludečního výplachu lze do vyplachovacího roztoku přidat medicinální
uhlí nebo manganistan draselný. Je možno též přidat vhodné projímadlo nebo
parafínový olej.
Ze střev lze xenobiotikum odstranit podáním projímadel
či výplachem pomocí klystýru (klysma) nebo chirurgicky tzv.
střevní laváží,
kterou lze vypláchnout tenké i tlusté střevo. Z dalších vhodných metod eliminace
chemické látky z organismu je to např.
forzírovaná osmotická diuréza,
která je vhodná u dlouhodobě působících xenobiotik, jako jsou např. některé
barbituráty. Je možné ji provádět pouze u pacientů s neporušenou funkcí ledvin.
Zvýšeného vylučování moči se dosáhne podáním vhodného diuretika (furosemidu),
ale ztráty tekutin moči je nutno kompenzovat infuzí fysiologického roztoku
s přídavkem draslíku, a pomalou infuzí 20 % manitolu. Metoda má však řadu
kontraindikací.
Moderní metody odstraňování toxické látky z organismu
představují mimotělní (extrakorporální) metody eliminace jako je
hemodialýza,
peritoneální dialýza či
hemoperfuze. Hemodialýza se provádí na
zařízení zvaném umělá ledvina a toxická látka přechází přes umělou membránu
z krve do dialyzačního roztoku. Schema hemodialýzy je zřejmé z Obr. 9. Při
peritoneální dialýze se vpravuje dialyzační roztok do peritoneální dutiny pomocí
trakskutánního katetru a po 1 až 2 hodinách se vyměňuje. Jako dialyzační
membrána zde funguje jednak střevní stěna, jednak výstelka peritonea. Tato
metoda je technicky jednodušší než hemodialýza, je však méně účinná a nese
s sebou riziko infekce. Hemoperfúze funguje tak, že krev prochází přes kapsli
naplněnou vhodným sorbentem (obvykle granule adsorpčního uhlí, potažené tenkou
vrstvou umělého polymeru, snižujícího nebezpečí hemolýzy), na němž se toxická
látka vychytává (Obr. 10). Také tato metoda má svá omezení, protože je vhodná
jen pro některé typy látek. Častou komplikací hemoperfuze je trombocytopenie.
Obr. 9. Schematické znázornění
hemodialýzy.
Obr. 10. Ukázky různých typů
hemoperfuzních kapslí.
Antidotní terapie
Antidotní terapie intoxikací je založena na podávání
látek, které jsou schopny svým farmakologickým účinkem eliminovat toxický účinek
chemické látky. Takové látky jsou označovány jako
antidota a podle jejich
mechanismu účinku je rozdělujeme na nespecifická
a specifická antidota.
Jejich použití přispívá rozhodujícím způsobem k úspěchu terapie intoxikací a
v mnoha případech je jediným život zachraňujícím zákrokem. Specifická antidota
jsou ve většině případů účinnější než antidota nespecifická, ale existují pouze
pro omezený počet toxických látek. Aby byla antidotní terapie účinná, musí být
zahájena co nejdříve. Antidotum musí být podáno v době, kdy ještě může uplatnit
svůj efekt. Čím dříve je antidotní terapie zahájena, tím je účinnější.
Nespecifická antidota mohou být využita
prakticky u všech intoxikací vyvolaných expozicí chemické látky, ale vzhledem
k nespecifickému účinku nemusí být vždy dostatečně účinná. Jedním z nejdéle
známých a nejčastěji používaných nespecifických antidot u perorálních intoxikací
je
medicinální uhlí (carbo medicinalis), jehož antidotní účinek je
založen na jeho schopnosti vázat na svůj povrch velké množství toxické látky a
zabránit tak její další absorpci. Používá se perorálně ve formě tablet
rozdrcených v malém množství vody a může se používat opakovaně. Pro odstranění
toxické látky z kůže je možno použít nespecifických absorpčních činidel, jako
jsou např. bentonity nebo je umýt za použití vhodných povrchově aktivních látek,
např.i mýdla.
Specifická antidota působí vždy jen proti určitému typu
toxických látek a proti jiným jsou zcela neúčinná. Měly by se proto používat
pouze v případech, kdy nejsou o druhu toxické látky žádné pochybnosti. Jejich
aplikace totiž není ve většině případů zcela bez rizika, protože jsou také
toxická. Jejich použití se proto řídí stejně přísnými pravidly jako u všech
léčiv. Poměrně rozsáhlou skupinou antidot představují
chelatační činida,
vhodná pro intoxikace způsobené těžkými kovy. Tyto látky jsou schopny vytvořit
s kovem komplexní sloučeninu a tak eliminovat její toxický účinek.
EDTA (ethylendiaminotetraoctová
kyselina) je vhodným antidotem zejména pro anorganické sloučeniny olova. Pro
soli železa je vhodným chelatačním činidlem
deferoxamin. Antidotum
s širším spektrem použití je
D-penicilamin, vhodný pro sloučeniny olova,
rtuti, mědi a zinku. Speciálně pro účely eliminace sloučenin arsenu, konkrétně
bojové chemické látky lewisitu, bylo vyvinuto specifické antidotum
dimerkaprol, známější pod označením BAL (British Anti-Lewisite).
Vynikajícím antidotem pro řadu látek je
N-acetylcystein, používaný jinak
také jako látka umožňující lepší odkašlávání při katarech horních cest
dýchacích. Acetylcystein se osvědčil jako antidotum u předávkování
paracetamolu, účinný je také u látek způsobujících toxický plicní edém, jako
jsou např.
fosgen,
difosgen nebo
perfluorisobuten. Mezi
specifická antidota intoxikací organofosforovými inhibitory cholinesteráz (mnohá
insekticida, nervové plyny) patří tak zvané
reaktivátory fosforylovaných
cholinesteráz jako např.
pralidoxim,
trimedoxim či
obidoxim.
Tyto látky obnovují (reaktivují) enzymovou aktivitu acetylcholinesterázy, která
je účinkem organofosfátů inhibována a vrací ji tak její fyziologickou úlohu.
Tyto rektivátory se jako antidotum podávají v kombinaci s
atropinem,
který svou vazbou na cholinergní receptory antagonizuje účinek acetylcholinu,
který se při intoxikaci organofosfátem hromadí na synapsích a nervosvalových
zakončeních. Takovéto antidotní směsi reaktivátorů a atropinu se často plní do
tzv. autoinjektorů (Obr. 11), které umožňují velmi rychlo aplikaci antidota, což
je u velmi rychle účinkujících jedů velmi důležité. Samotný atropin je možné
podat jako antidotum u intoxikací způsobených muskarinem přítomným v některých
houbách, zejména muchomůrkách (např
. Amanita pantherina nebo
A.
muscaria).
Obr. 11. Ukázka autoinjektoru
používaného v různých armádách jako antidotum první pomoci při intoxikacích
nervověparalytickými látkami typu organofosfátů (sarin, soman apod.).
Některé látky je možno podávat jako antidota jen u
omezeného počtu intoxikací. Např.
ethanol funguje jako antidotum u
intoxikací methanolem,
flumazenil jako antidotum u intoxikací
benzodiazepiny,
naloxon u otrav opiáty,
pyridoxin u otrav
isoniazidem
, thiosulfát sodný u otrav kyanovodíkem a kyanidy,
fysostigmin u otravy nuskarinem nebo při předávkování tricyklickými
antidepresivy,
chlorid nebo
jodid draselný u otrav digitalisovými
preparáty, apod. Je nutné říci, že počet specifických antidot je značně omezen
a že u většiny otrav nelze žádné specifické antidotum použít, protože není
známo.
Profylaktická antidota
Jako profylaktická antidota jsou označována farmaka, která mohou
zabránit intoxikaci nebo zlepšit její prognózu v případě, že jsou podána do
organismu dříve, než dojde k jeho expozici toxickou látkou. Takovým
profylaktickým antidotem, chránícím organismus před intoxikací nervově
paralytickými organofosfáty sarinem či somanem, je např. pyridostigmin.
Tento karbamát je reversibilním inhibitorem acetylcholinesterázy, kterou
inhibuje tak, že dočasně karbamyluje její katalytické centrum. Po dobu, kdy je
katalytické centrum inhibováno, nemůže enzym hydrolyzovat acetylcholin, ale také
nemůže být ireversibilně fosforylováno sarinem nebo somanem. V organismu jsou
oba tyto fluorofosfonáty rychle rozkládány účinkem alkylfosfofluoridáz a
enzymová aktivita acetylcholinesterázy se spontánně obnoví po dekarbamylaci jeho
katalytického centra nukleofilním účinkem vody.
Pyridostigmin bromid podaný p.o. v dávce 30 mg, chrání organismus před účinky
obou organofosfátů po dobu asi 8 hodin. Profylaktická antidota tak snižují
toxicitu chemické látky.
Podobně je možné snížit toxicitu některých cytostatik na bázi
oxaazafosfirinů jako je např. cyklofosfamid nebo ifosfamid profylaktickým
podáním 2-merkaptoethylsulfonátu sodného (mesnum). Za
profylaktické antidotum je možné považovat i disulfiram, látku, která je
pod názvem Antabus dobře známa jako léčivo používané v terapii
chronického alkoholismu. Disulfiram inhibuje enzym aldehyddehydrogenázu a tím
mění metabolizmus ethanolu takovým způsobem, že jeho konzumace nepřináší
očekávaný příjemný účinek, nýbrž řadu velmi nepříjemných pocitů. Odvykací léčbu
chronického alkoholismu disulfiramem je možné provádět pouze pod lékařským
dohledem.
Kontrolní otázky ke kapitole VI.
1.
Jaká je běžná klasifikace otrav a
čím se jednotlivé stupně liší?
2.
Jaké znáte metody eliminace toxické
látky z organismu?
3.
Coje to antidotum a antidotní
terapie?
4.
Jaké druhy antidot znáte a kdy mohou
být použity?
5.
Co je to profylaktické antidotum?
